Особенности течения ожогового шока у детей.
Ежегодно в Республиканском ожоговом центре лечится около 1000 детей. Основным этиологическим фактором у детей до 3 лет является горячая вода, ожоги пламенем у детей старше 5 лет.
Особенности патофизиологии.
Площадь поверхности тела. У детей имеет место несоответствие между площадью поверхности тела и весом. Это обозначает, что 7 кг веса тела ребенка является 1/10 веса взрослого человека 70 кг, но в то же время поверхность тела взрослого к поверхности тела ребенка составят 3:1. В соответствии с этой закономерностью повреждение определенной части поверхности тела приводит к большей потере жидкости , чем при такой же площади ожога у взрослого. В связи с этим ожоговый шок у детей может развиться при площади поражения свыше 5% -10% площади поверхности тела (в зависимости от возраста ребенка и его адаптационных возможностей). Дети до 2 -х лет имеют непропорционально тонкую кожу, в результате ожоги глубиной 3А быстро трансформируются в 3Б.
Температурная регуляция. Oпределяется зависимостью от относительно большой поверхности тела и несоответствием больших потерь и ограниченными возможностями выработки тепла в результате небольшой мышечной массы. Температурная регуляция у детей до 6 месяцев в меньшей степени зависит от дрожи и в большей степени от возможностей метаболизма и термального окружения. У детей старше 6 мес. мышечная дрожь компенсирует потери тепла. Тем ни менее оптимальное термальное окружение уменьшает потери тепла как у младенцев, так и у детей более старшего возраста на фоне утраты терморегулирующей функции кожи.
Температурная чувствительность. Воздействие температурного агента (44 градуса по Цельсию) в течении нескольких секунд может не иметь последствий у детей старшего возраста и взрослых. Превышение указанной температуры вызывает деструкцию тканей в логарифмической прогрессии. У взрослых, воздействие в течении 30 сек. (t= 54 C) вызывает поверхностные ожоги. У детей достаточно экспозиции в 10 сек, чтобы вызвать деструкцию кожи. Температурное воздействие 60 градусов вызывает ожог при экспозиции 5 сек у взрослого и 1 сек у ребенка.
Тяжесть поражения. Зависит от возраста, площади поверхности тела, глубины ожога. Измерение площади ожога производиться по модифицированному "правилу девяток": голова и шея составляют 18%, нижние конечности по 14%, остальные части тела оцениваются как у взрослых.
Оказание первой врачебной и квалифицированной помощи.
Восстановление проходимости дыхательных путей - Основные положения по восстановлению проходимости дыхательных путей см. в разделе "ингаляционная травма". Детям с ингаляционной травмой необходимо провести физикальное и рентгенологическое исследование легких в первые 24 часа. При первых признаках респираторного дистресс синдрома или отека гортани, глотки, надгортанника должен быть решен вопрос об интубации трахеи. Все дети с ингаляционной травмой должны быть переведены в ожоговый центр для оказания специализированной медицинской помощи.
Восстановление кровообращения. Новорожденные и дети с ожогами с площадью поражения более 10% должны быть госпитализированы в ожоговый центр. Обязательными мероприятиями перед транспортировкой являются: налаживание внутривенного доступа (возможно периферический катетер), проведение инфузионной терапии. У детей с обширными ожогами допускается постановка внутривенного катетера через ожоговую поверхность. Мочевой катетер необходим для динамического наблюдения за эффективностью инфузионной терапии.
Рингер-Лактат (физиологический раствор) является стартовым раствором у детей всех возрастных групп. Для разгрузки желудочно-кишечного тракта, а также как профилактика аспирации желудочного содержимого показан назогастральный зонд. У новорожденных в первые часы после травмы возможна гипогликемия, вследствие небольших запасов гликогена. Поэтому уровень гликемии должен определятся через каждые 3 часа. Если имеет место гипогликемия, либо нормогликемия на нижней границе нормы (3- 4 ммоль/.л), начинают инфузию 5% глюкозы без инсулина.
Основной формулой для расчета объема инфузионной терапии является формула Паркланда:
3-4 мл х Кг. х % ожога в течении 24 часов.
Эта формула не включает жидкость для возмещения физиологических потребностей. Расчет ведется по следующей схеме:
100 мл х кг. - на первые 10 кг. веса + 50 мл х кг. на каждый кг. от 11-20 кг. + 20 мл х кг. на следующие после 20 кг. веса тела.
Таким образом ребенку весом 23 кг требуется:
1000 мл + 500 мл + 60 мл = 1560 мл / 24 часа
Эта жидкость может быть введена энтерально.
Оценка адекватности инфузионной терапии проводиться на основании данных гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и почасового диуреза. У детей до 30 кг он должен составлять не менее 1мл х кг х час. У детей с весом больше 30 кг - диурез составляет 30-50 мл. х час.
В первые 8 часов вводиться половина расчетного объема (глюкозо-солевые растворы в соотношении 1 : 1). В следующие 8 часов 5% глюкоза заменяется на 10% . У детей, учитывая гидрофильность тканей рекомендуется назначение нативных коллоидов ( СЗП, альбумин) в дозе 20мл/кг/сут. уже спустя первые 12 часов. В последующие дни схема лечения и оценка лабораторных данных та же, что и у взрослых. Следует особо сказать о детях младшего возраста с различными аномалиями конституции (лимфатико-гипопластический, экссудативно-катаральный диатез) и нарушением питания (гипотрофия, паратрофия). Среди этой группы детей часто встречаются адаптационно несостоятельные дети, требующего особого внимания, для которых даже небольшая площадь ожога может стать несовместимой с жизнью травмой.
Для оценки этих состояний и прогнозирования необходимо:
Оценить адекватный воспалительный ответ на травму можно по следующим показателям: центральная гемодинамика + натриемия + гликемия + лимфоциты. Гипердинамический режим кровообращения на фоне: натриемия (145-150 ммоль.л), умеренная гипергликемия (7-8 ммоль/л), сниженное содержание лимфоцитов и увеличение общего количества лейкоцитов за счет палочкоядерных нейтрофилов свидетельствуют об адекватности воспалительного ответа. Этим детям требуется стандартная схема лечения ожогового шока (см. выше).
Нормодинамический либо гиподинамический режим кровообращения на фоне натриемии (130 - 135 ммоль/л), тенденции к гипогликемии, нормального либо повышенного содержания лимфоцитов свидетельствуют о неадекватности воспалительного ответа. Этим детям требуется назначение кортикостероидов (предпочтительнее гидрокортизон) с первых часов заболевания в дозе 4-6 мg/кг по преднизолону.