Татьяна Кузнецова. Зав. отделением анестизиологии и реанимации. Витебская городская больница.
Организация и принципы оказания неотложной помощи, реанимации и интенсивной терапии в городах и клиниках стран дальнего зарубежья.
Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе осуществляется не органами здравоохранения, а МЧС. В каждом крупном городе АСО имеет центральный диспетчерский пост, который обслуживает и прилежащие сельские районы. Пульт диспетчерского поста оснащен компьютерной системой. Дежурства на пульте несут оперативные дежурные, получившие специальную подготовку в медицинских учреждениях и имеющие большой опыт работы, в том числе организационной.
Для обслуживания вызовов в каждом крупном городе имеется несколько подстанций, ( в Гамбурге на 2000000 жителей - 17). На каждой подстанции дежурят 1-3 машины для оказания медицинской помощи и специально оснащенные вертолеты, которые могут совершать посадку в любой точке города. В городах, расположенных на берегах рек или крупных водохранилищ, имеется специальный катер. Интенсивность работы центрального поста в крупном городе весьма высока - в дневное время вызовы поступают каждые 30 с, в ночное - каждые 60 с. При поступлении телефонного вызова дежурный вносит в компьютер основные данные о происшествии: что случилось, когда, адрес и сведения о пострадавшем или заболевшем. Компьютер дает информацию о местонахождении ближайшей больницы, способной оказать специализированную помощь данному конкретному больному (травма, инфаркт миокарда, отравление и др.), наличие свободных мест в реанимационном отделении и свободных машин на ближайшей подстанции. При отсутствии на ближайшей подстанции свободных машин компьютер показывает, какая из других подстанций может выслать машину. Компьютер дает сведения и о том, какое транспортное средство лучше выслать, однако координатор на центральном пульте может не согласиться с этой рекомендацией и, например, выслать не машину, а вертолет. Компьютер также передает вызов на подстанцию в виде телекса.
На подстанциях дежурят бригады двух категорий. В первую входят два спасателя, не имеющие медицинского образования, но прошедшие обучение-600 специальных занятий, в том числе в крупных клиниках. Старшим по этой бригаде назначается сотрудник, имеющий не менее 6 лет стажа работы на машине неотложной помощи. Следует учесть, что члены бригады каждые 3 нед меняются и работают в качестве то "парамедиков", то спасателей. Объем медицинской помощи, оказываемой этой бригадой - первая медицинская, включает иммобилизацию конечностей, внутривенные инъекции и инфузии, сердечно-легочную реанимацию.
В бригады второй категории (в ФРГ их 800), помимо спсателей, входит врач. Соответственно характеру происшествия диспетчер направляет одну из двух бригад, а если состояние больного очень тяжелое - сразу обе. Врачебные бригады обязательно выезжают для оказания помощи больным в тяжелом состоянии: уличная травма, инфаркт миокарда, бронхиальная астма, инсульт, электротравма, кровопотеря.
В Ганновере действует система "рандеву", когда к больному или пострадавшему направляется одна машина спсателей и одновременно вторая быстроходная легковая машина с водителем и дежурным врачом, специальной аппаратурой из ближайшей больницы. В 50 % случаен бригады прибывают в течение 6 мин и в 82% случаев - до 10 мин с момента принятия вызова. Если помощь может быть оказана без участия врача, последний возвращается в свою больницу и готов ехать на следующий вызов. Если помощь врача и применение специальной аппаратуры необходимы, врач проводит реанимационные мероприятия (интубацию трахеи, ИВЛ и др.) на месте и, перейдя в первую машину, транспортирует больного в больницу, где ему может быть оказана специализированная помощь. Заслуживает внимания тот факт, что во многих случаях врачи дежурной бригады являются штатными сотрудниками одной из крупных больниц. Чаще всего это анестезиологи-реаниматологи. Среднее время прибытия на место происшествия бригады без врача 5-8 мин, с врачом 12 мин после получения вызова. Такая оперативность достигается не только рациональным выбором подстанции, ближайшей к месту происшествия, но н высокой степенью готовности бригад. С момента принятия вызова до выезда бригады приходит не более 90-120 с. Если происшествие носит массовый характер (более 10 пострадавших), на место выезжает опытный диспетчер - координатор, который, имея радиосвязь с центральным пультом, реанимационными отделениями стационаров и машинами, руководит эвакуацией раненых, направляй их в разные больницы. При очень крупных катастрофах пожарная служба может срочно мобилизовать несколько тысяч обученных добровольцев, сведения о которых находятся в компьютерной картотеке центрального диспетчерского поста.
Считается, что использование автомашины оптимально в радиусе 6-8 км от подстанции, а вертолета-в радиусе до 50 км от базы. Крупные больницы имеют вертолетные площадки либо на крыше, либо - вблизи приемного отделения, в котором обязательно оборудованы специальные палаты типа реанимационного зала, в которых начинаются оказание реанимационной помощи при поступлении больного.
Все машины и вертолеты имеют типовое оснащение и набор лекарственных средств. В них могут быть налажены мониторное наблюдение за ЭКГ, капельные инфузии плазмозаменителей, ИВЛ, введение антидотов, оксигенотерапия. Во время транспортировки тижелобольного бригада поддерживает постоянную радиосвязь с больницей, куда его везут, и дежурные врачи уже заранее готовятся к его приему.
Для повышения эффективности внебольничной реанимационной помощи большое значение имеет система обучения организационных групп населения простым приемам диагностики остановки кровообращения и дыхания с последующим проведением сердечно-легочной реанимации. В этом отношении заслуживает внимания специальная программа, разработанная в Геттингенском университете в Центре анестезиологии, неотложной помощи и интенсивной терапии. В соответствии с программой обучение проводят преподаватели анестезиологи-реаниматологи. Каждая группа обучающихся включает не более 10 человек. Занятия проводят 2 раза по 3 ч. Эффективность усвоения периодически проверяют выездные бригады. В год обучение проходят более 5000 человек немедицинских специальностей. Программа включает следующие диагностические приемы: определение наличия сознания, дыхания и сердечной деятельности. Лечебные мероприятия заключаются в проведении экспираторного искусственного дыхания и непрямого массажа сердца одним человеком. За 4 года было обучено 18 тыс. человек. Анализу подвергли 570 попыток реанимации при остановке кровообращения, из которых 402 были начаты неспециалистами, обученными по этой системе, а дальнейшие реанимационные мероприятия продолжены врачами скорой помощи. Из 402 больных 169 (42 %) были доставлены в лечебные учреждения с наличием сердечной деятельности. Из них 142 прожили более 24 ч, 72 (18%) выписаны. Если реанимацию начинали только врачи скорой помощи, число выживших было вдвое меньше, что связано с более поздним началом реанимационных мероприятий. Кроме того, среди выживших больных первой группы без неврологического дефицита выписаны 39%, а во второй - только 5 %. Понимая, что не весь описанный опыт организации внебольиичной неотложной помощи в ФРГ может быть механически перенесен в условия отечественной медицины, следует отметить, что сложившаяся в ФРГ система позволяет сконцентрировать в одних руках оказание экстренной помощи при острых заболеваниях, травмах и массовых катастрофах, гибко используя все имеющиеся ресурсы. В условиях большого города и сельской местности значительно ускоряются прибытие бригады, оказание помощи и доставка больного или пострадавшего в специализированный стационар при использовании вертолетов с возможностью их посадки на территории больницы. Сулит определенные экономические выгоды и рациональное использование врача, участие которого в оказании помощи определяет сам врач на месте у больного. При отсутствии необходимости в его помощи он немедленно возвращается на подстанцию или в больницу и готов к работе совместно с другими бригадами при новом вызове. Безусловно, заслуживает изучения н внедрения опыт Геттингенского университета по обучению различных групп населения простым приемам сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе, что существенно повышает ее эффективность.
Организация работы в ОИТР независимо от их профиля построена по более или менее единым принципам. В ОРИТ находятся только наиболее тяжелые больные, нуждающиеся в сложных лечебных мероприятиях и мониторном наблюдении, например до 98 % пациентов в ОИТР проводится длительная ИВЛ.
Следует подчеркнуть отсутствие строгой профилизации отделений. Например, при отсутствии мест в хирургическом или анестезиологическом отделениях интенсивной терапии больной с тяжелыми послеоперационными осложнениями (перитонит и др.) может быть направлен для лечения в общетерапевтическое ОИТР, где ему будет оказана квалифицированная помощь в полном объеме, включая длительную ИВЛ. Экстракорпоральную детоксикацию и другие сложные методы интенсивной терапии. Вообще все основные современные реанимационные методы используются чрезвычайно активно и успешно независимо от профиля отделения. В качестве примера сошлемся на анестезиологическое ОРИТ клинического комплекса Гамбургского университета в больнице Эппендорф, где одновременно находились больной с тяжелой сочетанной травмой, больной с обширным инфарктом миокарда, у которого на 4-е сутки развилась спаечная тонкокишечная непроходимость, больная после струмэктомии, у которой имели место массивное кровотечение и отек гортани, больной с легионеллезом тяжелым респираторным дистресс-синдромом и др. Всем больным проводили ИВЛ.
После неосложненных хирургических вмешательств, даже больших по объему (частичная резекция легкого, пересадка почки и др.), все больные направляются в палату пробуждения, где они находятся не более 6 ч под наблюдением анестезиолога и сестры-анестезиста. Там же осуществляют продолженную в плановом порядке ИВЛ. После полного восстановления сознания, дыхания и других жизненно важных функций больного экстубируют и направляют в обычную палату под наблюдение персонала профильного отделения. Если в течение 6 ч стабилизировать состояние больного не удается и он нуждается в продлении ИВЛ или других сложных методах реанимации, его переводят в ОИТР. Функционирование палат пробуждения имеет важное экономическое и организационное значение, позволяя рационально использовать койки ОРИТ по прямому назначению.
Следует отметить широко практикуемый беспрепятственный перевод тяжелобольных из небольших лечебных учреждений в ОИТР крупных клиник. Все специализированные ОИТР, во главе которых стоит старший врач, подчиняются шефу профильного отделения или клиники. Интенсивная терапия не является монополией анестезиологов (за исключением анестезиологических ОИТР). В хирургическом ОРИТ работают хирурги, в терапевтическом - терапевты и т. д. Все они периодически по 6- 12 мес работают в ОИТР, чередуя эту работу с работой в профильном отделении. Вообще любой врач, работающий в профильном отделении или клинике, независимо от специальности должен в течение не менее полутора года пройти стажировку в одном из ОРИТ. Старший врач может в ОИТР работать постоянно. Следует особо подчеркнуть высокий уровень подготовки врачей в ОИТР, что позволяет им в равной степени квалифицированно оказывать помощь хирургическим (послеоперационным, травматологическим), терапевтическим (инфаркт миокарда), неврологическим (инсульт) больным. В ФРГ не существует специальных ОИТР для больных с инфекционными заболеваниями. Интенсивная терапия этой категории больных осуществляется в терапевтических (токсикоинфекции), неврологических (менингоэнцефалит), педиатрических, общепрофильных ОИТР.
Работа врачей построена таким образом, чтобы в отделении в дневное время, кроме старшего врача, постоянно находились еще два ординатора ("ассистента"). Ночью дежурит, как правило, один врач. Продолжительность дежурства врача в разных отделениях составляет 12-24 ч. В дневное время врач ведет от 4 до 7 больных. Все врачи оснащены устройствами для радиовызова типа "Мультитон". Сестры в отделениях реанимации работают в 3 смены по 8 ч. Работают очень интенсивно, постоянно занимаются с больными (инфузионная терапия, кормление, массаж, уход за дыхательными путями и т. д.). Они хорошо владеют сложной медицинской аппаратурой, включая аппараты для ИВЛ. В среднем на одну сестру приходится 1 -2 койки днем и 2- 3 койки в ночное время. При проведении ИВЛ больного обслуживает одна, а иногда - две сестры.
Лечебные учреждения ФРГ, в том числе ОРИТ. испытывают большие трудности в замещении штатов медсестер. Нехватка последних доходит до такой степени, что некоторые профильные отделения, ОИТР и операционные частично не функционируют.
Принципиально оснащение ОИТР достаточно стандартизировано, хотя в различных отделениях отдают предпочтение той или иной аппаратуре. Так, из респираторов чаше всего используют аппараты фирмы "Беннет" (США), "Сименс" (ФРГ), "Энгстрем" (Швеция), "Дрегер" (ФРГ). Наиболее тяжелых больных укладывают на различные противопролежневые устройства и кровати типа "клинитрон" или на матрасы, периодически раздуваемые теплым воздухом по секциям. Представляет большой интерес кровать, периодически меняющая положение больного и поворачивающая его с боку на бок (до 90°). По данным реаниматологов Гамбургского и Мюнхенского университетов, при использовании этой кровати значительно повышается оксигенация артериальной крови при респираторном дистресс-синдроме и пневмонии за счет улучшения вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Из диагностических методов широко применяют функциональные и лабораторные исследования - ультразвуковую томографию, ЭКГ, ЭЭГ, исследования показателей газообмена, кислотно-основного состоянии, содержания электролитов. В основном все эти исследования проводят сотрудники ОИТР. Более сложные биохимические анализы выполняет центральная лаборатория, с которой ОИТР связаны через компьютерную систему. Рентгеновские снимки осуществляют передвижными аппаратами и проявляют в автоматических камерах здесь же в отделении. Широко используют мониторное наблюдение инвазивными методами с регистрацией артериального, центрального венозного и легочно-артериального давлений, сердечного выброса, ЭКГ, температуры. Все катетеры обзательно заменяют каждые 7 дней. Из центральных вен чаще используют внутреннюю яремную, реже - подключичную или бедренную. Часто применяют многопросветные катетеры (один просвет для инфузий, другие - для взятия кропи и измерения давления). Практически все виды внутривенной терапии осуществляют с помощью дозаторов (шприцевых или инфузаторов) непрерывно через отдельные магистрали, которые присоединяются через систему трехходовых кранов к одному или двум катетерам. Иногда у одного больного функционируют 7-8 и более дозаторов. Это в значительной мере освобождает персонал от необходимости выполнения многочисленных внутривенных инъекций и уменьшает опасность инфицирования больного, в том числе возможность переноса ВИЧ-инфекции.
Санитарно-эпидемический режим во всех отделениях поддерживают очень строго. В большинстве ОРИТ нее входящие в отделение, включая оперирующих хирургов, консультантов, должны полностью переодеться в специальном санпропускнике. У входа в отделение, каждую палату и возле каждой койки находятся дозаторы с дезинфицирующей жидкостью для обработки рук и фонендоскопа. Персонал отделения обрабатывает руки до и после каждого подхода к больному. Основные процедуры сестры выполняют в одноразовых целлофановых мешках-перчатках. В каждой палате висит график обработки предметов неодноразового пользования. При лечении основных синдромов у больных в критических состояниях в ОИТР в ФРГ используют принципиально те же методы, что и в отечественной практике. Отметим лишь некоторые особенности. В интенсивной терапии существует довольно четкая стандартизация методических подходов к выполнению тех или иных приемов. Так, при лечении острой дыхательной недостаточности шире используют ИВЛ, которую врачи скорой помощи часто начинают на месте происшествия в качестве средства противошоковой терапии у пострадавших с неторакальной травмой.
В ОИТР при проведении длительной ИВЛ, как правило, применяют назотрахеальную интубацию. Трахеостомню выполняют не раньше, чем через 10 сут., чаще через 21 сут. после начала ИВЛ. В большинстве ОИТР больному в процессе ИВЛ обязательно проводят постоянную инфузию допамина (2- 5 мкг/кг/мин) для улучшения функции почек.
Особое внимание уделяют методам детоксикации. Предпочтение отдают гемофильтрации, приазотемии, сочетают ее с гемодиализом, Гемосорбцию используют крайне редко. По показаниям применяют плазмаферез. У больных с каловым перитонитом осуществляют программированные релапаротомии или "открытое ведение" с повторным промыванием брюшной полости. В интенсивной терапии после пересадки органов нуждаются главным образом больные, которым сделана пересадка сердца, печени. Используют ИВЛ, имиуносупрессоры, катехоламины, антибиотики, гастроцепин. Больные после пересадки почек из палаты пробуждения поступают в свое отделение.
В заключение подчеркнем, что некоторые организационные и методические принципы интенсивной терапии, осуществляемые в лечебных учреждениях ФРГ, могут быть с пользой применены в практике отечественного здравоохранения.