Особенностью поражающего действия взрывных устройств, применяемых террористами, является высокий удельный вес множественных и сочетанных ранений. Это не только тяжелые огнестрельные, но и закрытые, открытые повреждения конечностей и внутренних органов одновременно нескольких анатомических областей в сочетании с общим контузионно-коммоционным синдромом. В связи с этим специфические морфофункциональные изменения тканей развиваются как в непосредственной близости от зоны повреждения, так и в отдаленных областях. Влияние на организм пострадавших климата, местности, метеорологических условий, дефицита медицинских ресурсов, питьевой воды. Дополнительных повреждающих факторов: неожиданность, внезапность террористического акта, массовость пострадавших, хаос и паника в первые минуты после трагедии.

Выделяются пять периодов качественно различающихся изменений функциональных систем организма при течении травматической болезни (Э.А. Нечаев):

I период — реактивно-токсический (до 1 суток), В течение первых суток после взрывной травмы у пострадавших развивается бурная неспецифическая реакция, проявляющаяся в возбуждении системы нейрогуморальной регуляции с резким повышением в крови и моче гормонов “стресса”. 26.4% от общего числа умерших при МВТ приходится на I период травматической болезни.

II период — токсемии (2-3 суток) характеризуется усиленным поступлением из периферических тканей эндотоксинов на фоне выраженной общей гипоксии тканей сложного генеза — гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической. Клинически это выражается в нарастании признаков легочно-сердечной, почечно-печеночной недостаточности в эти сроки. Доля последних среди всех умерших составила 27.3% случаев.

III период— инфекционно-токсический (от 4-6 суток до нескольких недель). В этом периоде у пострадавших на первый план выступают резкое угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунитета с развитием местных и общих инфекционных осложнений — нагноение ран, пневмонии, трахеоброниты, сепсис и др. Изменяется характер токсемии, она становится преимущественно бактериальной.

IV период — восстановительный (до 2-4 месяцев), характеризуется замедленным восстановлением нарушенных физиологический функций и обменных процессов в организме. У пострадавших отмечается вялое заживление ран, длительная анемия, медленная нормализация белкового и липидного обменов.

V период — последствия взрывной травмы. Для которого характерны наличия разнообразных анатомических дефектов конечностей, последовательных сопряженных биомеханических изменений опорно-двигательного аппарата и функциональной недостаточности конечности как органа.

Поэтому взрывная травма должна рассматриваться как особый вид политравмы, требующей специфической системы патогенетически обоснованных лечебных мероприятий. Принципиально важным должен стать вывод о том, что масштабы и особенности первичных структурно-функциональных повреждений в конечностях и организме в целом у большинства пострадавших не позволяют нацеливать хирурга на изначально радикальную и раннюю первичную хирургическую обработку ран и повреждений. Принципы сберегательного лечения раненых с травмами конечностей должны учитывать высокую вероятность развития местных и общих осложнений раневого процесса за счет глубоких остаточных функционально-морфологических расстройств.

Внедрение указанных принципов в лечебную практику этапов медицинской эвакуации позволит значительно улучшить результаты лечения этого сложного вида патологии.

Клиническая картина повреждений при подрывах отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние пострадавшего. В связи с тем, что часть пострадавших доставляется в лечебные учреждения без сознания или уже пребывает в терминальном состоянии, диагностику следует начинать с выявления повреждений жизненно важных органов и развившихся нарушений дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Целесообразно участие в диагностическом процессе кроме хирурга и травматолога офтальмолога, невропатолога, нейрохирурга и терапевта. Итогом комплексного обследования является формулировка диагноза, в котором вслед за констатацией вида взрывной травмы, общей тяжести состояния пострадавших и степени шока приводится перечень многих повреждений. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необходимо, и отдаленных повреждений.

Лечение пострадавших с взрывными повреждениями и ранениями проводится комплексно с учетом тяжести общего состояния и местных повреждений, базируясь на основных положениях госпитальной хирургии об учете состояния пораженных и последовательной этапной помощи по строгим индивидуальным показаниям. При лечении пострадавших исходят из стадийности травматической болезни.

Во втором периоде продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций и параметров гомеостаза, добиваются их стабилизации и поддержания, проводя профилактику и лечение ранних осложнений, обусловленных тяжестью и спецификой взрывной травмы (жировая, воздушная эмболия, тромбоэмболия).

Техника оперативных вмешательств при взрывной травме не отличается какими-либо особенностями, но решающее значение приобретает их очередность. Первоочередными следует считать операции по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения, операции при проникающих ранениях. Выбор дальнейшей очередности вмешательств — на глазах, черепе, конечностях — решается на консилиуме с учетом состояния пострадавших и возможностей этапа оказания помощи. К основному вмешательству — первичной хирургической обработке ран, представляющей собою расширенную реконструктивно-восстановительную операцию или несколько операций — приступают после стойкой стабилизации основных показателей гомеостаза.

Анализ результатов специально предпринятых учеными Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) исследований, на опыте войны в Афганистане, позволяет рекомендовать методические приемы, практическое использование которых дает возможность с наибольшей вероятностью определить целесообразный уровень ампутации при взрывных отрывах конечностей. В свою очередь, выбор оптимального уровня ампутации служит основой формирования стратегии и тактики максимально благоприятного послеоперационного течения раневой болезни и эффективного лечения пострадавших.

Современные возможности хирургии, включая применение сосудистого шва и пластики магистральных артериальных стволов, различных видов остеосинтеза, кожной пластики, гипербарической оксигенации и т.п., обеспечивает максимально достижимые степени восстановления анатомии и функции конечностей после взрывной травмы. Вместе с тем следует помнить о существенной особенности террористических актов, в которых используется минное оружие промышленного производства, широкомасштабное применение которого направлено не столько на получение большого процента безвозвратных потерь в очаге поражения, сколько на максимальную поражаемость людей в местах большого скопления (11 сентября США, 11 марта Испания). В связи с массовым поступлением пострадавших на этап медицинской эвакуации, хирургическая тактика может существенно меняться за счет объема медицинской помощи, оказываемой пострадавшим в конкретном лечебном учреждении.

Наверх