|
|
Травматическое кровотечение обусловлено механической причиной.
Реакция организма проявляется в зависимости от объема кровопотери, интенсивности и продолжительности истечения крови. Артериальное кровотечение наиболее опасно для пострадавшего, т.к. задержка в оказании первой медицинской помощи может привести к гибели. В более легких случаях возникает угроза ишемии конечности, к которой поступает недостаточно крови, либо кровоток полностью прекращается. Критический порог переносимости ишемии тканями составляет 8-10 часов, после чего развивается гангрена.
Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет. Более сложно определить наличие раневого кровотечения, когда пострадавший найден на улице зимой в бессознательном состоянии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и не быть. Обморок (коллапс) у лиц с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением, и как реакция на вид и запах крови. При наличии крови на одежде необходимо в машине скорой помощи снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно осмотреть пострадавшего для обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей и туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны на открытых частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более опасные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными. Важно определить наличие у пострадавшего симптомов острой кровопотери независимо от размеров раны. Прежде всего оценивают приблизительное количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания одежды, импровизированных повязок, наложенных на рану (вафельное полотенце может впитать до 800 мл. крови, объем лужи крови диаметром 40 см. около 700 мл).
Осматривают лицо пострадавшего, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и определяют степень их бледности. Тыльную сторону ладони прикладывают ко лбу пострадавшего, чтобы определить примерно температуру тела (при острой кровопотере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяют пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и повернуть ее из стороны в сторону для выявления головокружения. При тяжелых травмах учитывают вероятность наличия у пострадавшего травматического шока и острого внутреннего кровотечения вследствие травмы органов брюшной полости или грудной клетки. Поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, стоп, где имеется значительная васкуляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек и относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок, сопровождаются обильным кровотечением.
Внутреннее кровотечение.
Паренхиматозное.
Остановить механическими способами зачастую невозможно т.к.
сосуды не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой
органа).
Скрытое.
Внутритканевое, интерстициальное, внутрикостное.
Геморрагическая инфильтрация, гематома. Кровотечения в полости редко
останавливаются самостоятельно (в плевральной полости отрицательное давление,
серозные оболочки задерживают свертываемость крови).
Скорость кровопотери.
При быстрой потере крови организм не успевает включить
приспособительные механизмы защиты, сердце не получает достаточное количество
крови и кровообращение становится невозможным. Возникает угроза остановки
сердца. Чем быстрее кровопотеря, тем большая вероятность летального исхода. При
быстром истечении крови человек может погибнуть от потери всего лишь 20-25% ОЦК,
т.е. немного более 1 литра.
Лица преклонного возраста. Тяжелое состояние при умеренной кровопотере может развиваться вследствие возрастных снижений компенсаторных возможностей. Хронические заболевания, атеросклероз, снижение эластичности и способности к сокращению сосудов. При сердечной патологии приводящей к снижению сократительной функции миокарда становится невозможным увеличение сердечного выброса как компенсаторного ответа на кровотечение.
Женщины переносят кровопотерю несколько легче мужчин, и без особой опасности для жизни могут терять значительное количество крови, что обусловлено физиологическими особенностями компенсаторной защиты организма.
Величина кровопотери
Компенсированная.
Организм справляется с проблемой утраченного объема крови. Изменения гомеостаза функционального характера. В ответ на кровотечение выделяются катехоламины, и возникает периферическая вазоконстрикция. Одновременно уменьшается венозный возврат и снижается ЦВД.
Декомпенсированная.
Снижение АД – периферическая вазоконстрикция не компенсирует малый сердечный выброс. Централизация кровообращения становится неэффективной для поддержания органного кровотока. Олигурия – уменьшение почечного кровотока и гидростатического давления. Нарастающая тканевая гипоксия с развитием выраженного ацидоза – во время диастолы камеры сердца остаются незаполненными, резко уменьшается сократительная способность миокарда, за счет выраженной периферической вазоконстрикции происходит сброс артериальной крови в венозную сеть через раскрытые артериовенозные шунты. При падении АД ниже 50 мм. рт. ст. кровь скапливается в капиллярах, замедляется скорость, происходит маятникообразное движение, сокращается число функционирующих капилляров, в некоторых капиллярах наступает стаз.
Необратимая.
На фоне углубляющихся патологических изменений прекращается функционирование микроциркуляторного русла, понижается гематокритное число, уменьшается объем плазмы, появляется свободный гемоглобин в плазме. В отдельных капиллярах отмечается образование микротромбов. В тяжелых случаях возможно развитие внутрисосудистого свертывания крови, обусловленного сочетанием замедления кровотока в капиллярах и увеличением содержания прокоагулянтов в крови.
Компенсаторный ответ на геморрагическую циркуляторную гипоксию:
Два последних процесса способствуют переходу циркуляторной гипоксии в анемическую, представляющую меньшую опасность и легче компенсирующуюся терапевтическими мероприятиями.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Субъективная симптоматика возникает в результате нарушения кровоснабжения головного мозга и внутренних органов: головокружение, нарастающая слабость, сухость во рту, чувство жажды, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, головная боль, удушье, боли в области сердца, пострадавший безучастен к окружающему, говорит тихим голосом.
Объективная симптоматика: бледность и влажность кожных покровов, заострившиеся черты лица, учащенное дыхание, в тяжелых случаях дыхание Чейна-Стокса (см. алгоритм нарушения дыхания), частый и слабый пульс, снижение артериального и венозного давления, возбуждение, эйфория, чувство холода, потеря сознания.
При медленном кровотечении клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Определение содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа необходимо производить сразу при поступлении пострадавшего в стационар и повторять в дальнейшем. Субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели могут лишь ориентировочно указывать на размеры кровопотери. Даже гематокритное число, относительная плотность крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровопотери, не отражают истинных размеров кровопотери, т.к. остающаяся в организме кровь подвергается аутогемодиллюции не сразу, а только в течение несколько часов и этот процесс достигает максимума через 1.5-2 суток.
Кровотечение в просвет полых органов и излитие крови через естественные отверстия.
Идентификация источника кровотечения затруднительна.
Выделение крови:
Определяют цвет, количество и состояние излившейся крови – haemoptoe, epistaxis, haematemesis, melaena, haematuria, metrorrhagia.
Специальные методы исследования для выявления источника кровотечения выбираются с учетом предполагаемой локализации кровотечения: эндоскопия, звуковая и лучевая диагностика, радиологическое, зондирование, пальцевое исследование. Особое значение они приобретают при определении кровотечений с незначительными или нехарактерными проявлениями. Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела. Характеризуются последние определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.