Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Также необходимо обеспечение защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. "Золотым стандартом" для выполнения этих задач является метод интубации трахеи. Однако данная методика представляет собой травматичную манипуляцию, связанную с прямой ларингоскопией, и нередко бывает затруднена в условиях скорой помощи из-за недостаточных практических навыков у персонала, отсутствия исправного оборудования и анатомических особенностей пациента.
Последнее десятилетие в зарубежной литературе обсуждается применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки COMBITUBE ®(KENDALL), которое в ряде случаев может служить резервным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирационного синдрома.
- канал с глухим дистальным концом и 8 боковыми отверстиями ("голубой") канал (N 1)
- канал с открытым дистальным концом ("прозрачный") канал (N 2)
- проксимальная надувная манжета большого объема
- дистальная надувная манжета малого объема
- голубой контрольный баллон N I с клапаном (соответствует манжете большого объема)
- прозрачный контрольный баллон N 2 с клапаном (соответствует манжете малого объема)
- стандартные I5-мм коннекторы
- маркировка глубины сведения трубки ('черные кольца)
Вентиляция при пищеводном положении ПТКТ
- "голубой" канал № I);
- "прозрачный" канал (N 2);
- дыхательный мешок
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) представляет собой термопластичную двухпросветную трубку. Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку - N 1 (голубой) и N 2 (прозрачный). "Голубой" канал (N 1) имеет глухой дистальный конец и 8 боковых отверстий. "Прозрачный" канал (N 2) имеет открытый дистальный конец и лишен боковых отверстий. ПТКТ снабжена 2 надувными манжетами с маркированными контрольными баллонами и клапанами. Голубой баллон N 1 соответствует проксимально расположенной манжете большого объема, Белый баллон N 2 соответствует дистально расположенной манжете малого объема.
ПТКТ COMBITUBE выпускается двух размеров - для пациентов ростом 125-175 см и выше 175 см, В укладку входят также 2 шприца для раздувания манжет (140 мл и 20 мл) и катетер для отсасывания.
Методика применения ПТКТ: ПТКТ вводится в рот и продвигается вперед вслепую без использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по окружности трубки. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТКТ). Это препятствует утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герметизации иногда приходится раздувать проксимальную манжету до 120-140 мл. По данным Frass M. и соавт., при таком перераздуванием маловероятна опасность обструкции дыхательных путей, так как манжета чаше сдвигается в ротовую полость, а не к надгортаннику, Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТКТ).
Наиболее часто ПТКТ попадает в пищевод. В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода" препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия "голубого" канала попадает в гортань и трахею (рис.2). "Прозрачный" канал ПТКТ может использоваться для декомпрессии желудка с помощью придаваемого катетера.
При слепом введении ПТКТ пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадании трубки в трахею. В этом случае COMBITUBE ® функционирует как традиционная интубационная трубка - дистальная манжета обтурирует просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через "прозрачный" канал.
Сразу после раздувания манжет необходимо определить месторасположение ПТКТ. Если при вентиляции дыхательным мешком через "голубой" канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение), то ПТКТ находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеальное расположение ПТКТ и дыхательный мешок необходимо присоединить к "прозрачному" каналу. При подтвержденном аускультативно трахеальном расположении ПТКТ проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда. Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей и вентиляция легких обеспечивается вне зависимости от того, где расположена трубка - в пищеводе или в трахее. Это подтверждалось контролем газов артериальной крови . Причем, по данным Frass M. и соавт., при вентиляции через ПТКТ в пищеводном положении напряжение кислорода в артериальной крови было выше, чем при вентиляции через ПТКТ в трахеальном положении. Причиной этого могли быть различия во внутритрахеальном давлении и потоке при разных положениях трубки - при пищеводном нахождении COMBITUBE наблюдалось меньшее пиковое давление на вдохе и удлинение времени выдоха с формированием небольшого положительного давления в конце выдоха. Преимуществами применения ПТКТ по сравнению с традиционной интубацией трахеи являются быстрота манипуляции, ее меньшая травматичность и. что немаловажно, техническая простота, не требующая визуализации голосовой щели.
Можно определить следующие показания для применения ПТКТ на догоспитальном этапе:
- у пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких);
- у пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирационного синдрома и проведения (ИВЛ);
- в случаях технических затруднений при рутинной интубации трахеи. Отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТКТ делает се методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти.
Необходимо определить противопоказания к применению ПТКТ. Это, в первую очередь, обструкции дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. В этом случае трахеальное попадание трубки маловероятно, а пищеводное не обеспечит адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию,
Учитывая технические сложности с санацией трахеобронхиального дерева при пищеводном расположении ПТКТ, нецелесообразно ее использование при выраженной бронхорее (например, при отравлении ФОС) и отеке легких.
Также следует избегать применения ПТКТ при заболеваниях и травмах пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе). В литературе имеются сведения о перфорации пищевода с развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, связанной с применением ПТКТ. Например, по данным Vczina D. и соавт., на 1139 применений COMBITUBE® было выявлено 2 случая разрыва пищевода.
Суммируя данные литературы и анализ практического использования ПТКТ бригадами СМП г. Москвы, можно отметить, что методика применения пищеводно-трахеальной комбинированной трубки позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома у больных в критических состояниях на догоспитальном этапе лечения. ПТКТ во многих ситуациях может являться альтернативой традиционной интубации трахеи.
Представляется целесообразным оснащение выездных бригад скорой медицинской помощи подобными наборами.
