Диабетическая кетоацидотическая кома

Стадия	Симптомы
Умеренный кетоацидоз	Общая слабость, повышенная утомляемость, апатия, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, боли в животе, жажда и учащенный диурез, сухость кожи и слизистых оболочек в выдыхаемом воздухе запах ацетона, потеря веса.
Прекома	Безучастность к окружающему, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, невнятным голосом (состояние оглушенности), отсутствие аппетита, тошнота сопровождается рвотой, усиливаются боли в животе, ухудшается зрение, появляется одышка, снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная, взятая в складку, не расправляется, губы сухие, потрескавшиеся, покрыты запекшимися корками, язык с отпечатками зубов, сухой, обложен грязновато – коричневым налетом, черты лица заостренные, глазные впадины глубокие, веки полузакрыты (мумификация лица),грудь впалая, межреберные пространства глубоко запавшие и усиленно участвуют в акте дыхания, втянутый и ограниченно участвующий в акте дыхания живот.
Кома	Потеря сознания, глубокое, шумное и резкое дыхание (типа Куссмауля), артериальная гипертония, частый, малого наполнения и напряжения пульс, задержка мочи, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотермия (даже при сопутствующих инфекционных заболеваниях температура повышается редко).

Дифференциальная диагностика ком  при сахарном диабете

Клинический принцип	ДКК	Гиперосмолярная	Гипогликемическая
Скорость развития	Дни	Дни - недели	Минуты
Дегидратация	Выражена	Значительно выражена	Отсутствует
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Нормальное	Нормальное
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Сначала снижены, затем повышены
Мышечный тонус	Ослаблен	Повышен, судороги	Повышен, тремор, судороги
Влажность кожи	Сухая	Резко сухая	Влажная
Тонус глазных яблок	Снижен	Снижен	Нормальный или повышен
АД	Снижено	Снижено	Сначала повышено, затем снижено
Окраска кожи и слизистых	Бледная		Сначала гиперемия
Тургор кожи	Снижен	Резко снижен	Нормальное
Абдоминальный синдром	Есть	Нет	Чувство голода, редко рвота
Гликемия	До 14 ммоль/л	30 – 60 ммоль/л	Снижена
Кетонемия	Выражена	Нет или легкая	Нет
Ацидоз	Выражен	Нет или легкий	Нет
Осмолярность	Повышена	Значительно повышена (>360 мосм/л )	Нет
Лактатемия	Умеренно повышена	Может быть повышена	Нет
Другие ориентиры		Часто очаговая неврологическая симптоматика, психические нарушения	Пределириозное состояние (путают с алкогольным опьянением), возможна картина инсульта

Терапия ДКК на догоспитальном этапе

Мероприятие	Комментарий
Интубация. Венозный доступ. Измерение гликемии, кетонурии
Инсулинотерапия не проводится!	Инсулинотерапию можно проводить только при наличии возможности адекватного контроля гликемии. Кроме того, инсулинотерапия при ДКА требует одновременного введения препаратов калия и контроля калиемии.
Регидратационная терапия 0,9% раствором NаCl в/в болюсно со скоростью 1 л/ч.	При наличии указаний на сердечную или почечную недостаточность скорость инфузии должна быть меньше. Регидратация способствует снижению осмолярности и гликемии. Усиленная регидратация (5 – 7 л  за 12ч) по сути дела наиболее важное, первоочередное мероприятие.
Оксигенотерапия со скоростью 4 – 6 л/мин.	Предварительно убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс.
Согревание (тепло укрыть, подогреть 0,9% раствор NaCl до 36-37°С)
Антибиотики широкого спектра действия	При подозрении на инфекцию, как наиболее частую причину развития ДКА, особенно при СД 2 типа, и с целью профилактики инфекционных осложнений.
Гепарин натрий в дозе 5000 ЕД в/в	При длительной ДКА с целью профилактика тромбозов.

Терапия гиперосмолярной комы на догоспитальном этапе

Мероприятие	Комментарий
Интубация. Венозный доступ. Измерение гликемии, кетонурии
Инсулинотерапия не проводится!	Инсулинотерапию можно проводить только при наличии возможности адекватного контроля гликемии. Потребность в инсулине низкая (2 – 4 Ед/ч) и суммарные дозы инсулина для выведения больного из гиперосмолярной комы меньше, чем при ДКА, так как чувствительность к инсулину выше в связи с отсутствием ацидоза.
Регидратационная терапия 0,9% раствором NaCL в/в болюсно со скоростью 1,5 л/ч.	При наличии указаний на сердечную или почечную недостаточность скорость инфузии должна быть меньше. Гипотонический 0,45% раствор NaCL применяют только в условиях стационара при уровне натрия более 150 ммоль/л. Если уровень натрия в крови исходно в пределах нормы, то показано введение только изотонического раствора NaCL. В течение суток больному вводится около 8 л жидкости. Осмолярность крови должна уменьшаться не более чем на 10 мОсм/лч.
Оксигенотерапия со скоростью 4 – 6 л/мин.	Предварительно убедится, что воздушные пути свободны от аспирационных масс.
Согревание (тепло укрыть, подогреть 0,9% раствор NaCL до 36 – 37+С)
Антибиотики широкого спектра действия	При подозрении на инфекцию и с целью профилактики инфекционных осложнений.
Гепарин 5000 - 10000 Ед  в/в	С целью профилактики тромбозов

 Терапия гипогликемической комы на догоспитальном этапе

Мероприятие	Комментарий
Тиамин 100 мг в/в	Для профилактики энцефалопатии Вернике
В\в струйно 60 мл 40% раствора глюкозы со скоростью не более 10 мл/мин (max 120 мл) с предварительным введением тиамина.	Скорость введения глюкозы не должна превышать 10 мл/мин, так как при более быстром введения глюкозы может развиваться гипокалиемия. В целях профилактики развития отека мозга максимальный объем для 40% раствора должен быть ограничен 120 мл. В последующем производится внутривенное капельное вливание 5% или 10% раствора глюкозы. Объем декстрозы низкой концентрации – до 1 – 1,5 л/сут. У некоторых больных восстановление сознания происходит непосредственно после введения глюкозы, у других занимает определенное время. Внутривенное введение глюкозы должно продолжатся в течение всего ожидаемого периода действия инсулина или перорального сахароснижающего препарата, вызываемого данную кому, для профилактики рецидива. При длительно существующей гипогликемии может наступить повреждение тканей головного мозга, в этом случае лучше вводить изначально 10% раствор глюкозы.
В/м или л/к 1 мг глюкагона или л/к 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.	При отсутствии возможности внутривенного введения глюкозы. Сознание в таком случае восстанавливается в течение 5 – 10 мин. Глюкагон повышает глюкозу крови за счет стимуляции гликогенолиза, в связи с чем у больных с истощением запасов гликогена неэффективен. Глюкагон может вызвать рвоту, поэтому надо следить за тем, чтобы не произошла аспирация содержимого желудка. При отсутствии результата в течение 10 – 15 мин можно повторить инъекцию глюкагона.
30 – 60 мг преднизолона или 4 – 8 мг дексаметазона	При затянувшейся гипокликемической коме в качестве контрисулиновых гормонов и для борьбы с отеком мозга.
Внутривенно до 10 мл 25% раствора магния сульфата	При длительности коматозного состояния, превышающей несколько часов.