Отравления в практике врача скорой помощи
(судебно-медицинский аспект)
Отравления составляют предмет судебно-медицинской экспертизы при расследовании правоохранительными органами факта и обстоятельств возникновения случайных и преднамеренных отравлений. Наиболее часто в экспертной практике встречаются острые отравления, носящие случайный характер и являющиеся результатом небрежного обращения с высокотоксичными соединениями в быту или на производстве, следствием злоупотребления спиртными напитками и их суррогатами, самолечения. Вместе с тем отравления - один из наиболее частых способов самоубийства.
Судебно-медицинская экспертиза в случае несмертельных отравлений проводится относительно редко и в основном связана с установлением факта отравления и степени тяжести обусловленного им расстройства здоровья.
Смерть от отравления во всех случаях относится к категориям криминального характера, в связи с чем трупы лиц, умерших от отравления, или при подозрении на него, подлежат обязательному судебно-медицинскому исследованию. Основной задачей судебно-медицинской экспертизы в этих случаях является установление конкретного токсического вещества (веществ), поступившего в организм человека, и доказательство его ведущего значения в танатогенезе. Наиболее часто причиной острых смертельных отравлений в судебно-медицинской практике бывают этиловый спирт и его суррогаты, окись углерода, уксусная кислота, снотворные (в основном барбитураты и смесь различных лекарственных средств психотропного действия), средства бытовой химии (преимущественно фосфорорганические соединения), трициклические антидепрессанты.
Тактика врача скорой помощи
При осмотре трупа на месте его обнаружения заподозрить отравление позволяет:
- загрязнение окружающих предметов, одежды, кожи трупа рвотными массами, наличие на них специфических повреждений от действия едких ядов (дефектов ткани или обесцвеченных участков, в частности на передней поверхности одежды, в области рукавов, а также химических ожогов кожи и слизистых оболочек),
- желтушность кожи и слизистых оболочек, быстрое наступление и резкая выраженность мышечного окоченения или, напротив, его замедленное развитие или полное отсутствие, красный или серо-коричневый цвет трупных пятен, выраженный миоз или мидриаз,
- наличие на теле следов инъекций, обнаружение таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ в ротовой полости, явления гингивита и стоматита в сочетании с сероватой или желтоватой каймой на деснах,
- обнаружение остатков токсических веществ или упаковок от них, средств их введения в организм человека, рецепторов, инструкций и описания изготовления, применения или действия ядовитых или высокотоксичных веществ и лекарственных средств, предсмертных записок.
Важно обнаружение специфического запаха от одежды и трупа, свойственного некоторым веществам, например уксусной кислоте, дихлорэтану, тетраэтилсвинцу, фосфорорганическим соединениям и т.д. Найденные на месте происшествия (обнаружения трупа) или доставленные вместе с потерпевшим в лечебное учреждение остатки яда, а также рвотные массы, мочу, промывные воды следует собрать и упаковать в чистую плотно закрывающуюся стеклянную посуду с целью сохранения этих объектов для последующего судебно-химического исследования.
Исследование трупа в морге осуществляют с соблюдением общих правил. При этом должны быть приняты меры, исключающие возможность случайного химического загрязнения трупа или его отдельных органов дезинфицирующими средствами, консервирующими растворами и т.п. как в процессе вскрытия, т.е. до изъятия материала для судебно-химического исследования, так и после его окончания, имея в виду возможность эксгумации трупа и его повторного исследования. Обмывание водой тканей и органов трупа в процессе вскрытия недопустимо во избежание возможной утраты находящихся в них токсических веществ. Макроскопические изменения, обнаруживаемые при внутреннем исследовании трупа, весьма вариабельны и зависят от химических свойств, концентрации (дозы) и способа введения яда в организм.
Изменения могут проявляться в виде:
- воспалительных, деструктивных или некротических изменений тканей и органов,
- специфического прокрашивания, изменения цвета крови (алый, вишнево-красный, коричневый),
- массивного внутрисосудистого гемолиза или в ряде случаев ограничиваться лишь циркуляторными нарушениями в органах в виде их застойного венозного полнокровия, отека, точечных кровоизлияний под оболочки и в ткань органов, эмфиземой легких.
Выраженные морфологические изменения наблюдают по пути введения и выведения яда из организма — в тканях и органах, подвергшихся наибольшему токсическому воздействию, в частности при отравлении ядами, имеющими определенную тканевую или органную тропность.
Исследование трупа в морге при подозрении на отравление обязательно дополняется лабораторными исследованиями, выбор рационального комплекса которых, а также направляемых на них объектов определяется характером, химическими свойствами и путем введения яда в организм. Наиболее информативными являются судебно-химическое и судебно-гистологическое исследования, проводимые, как правило, во всех случаях при подозрении на отравление. В случае необходимости в комплексе с ними используют спектральные, биохимические, хроматографические, фотоэлектроколориметрические, фармакогностические, бактериологические, биологические и другие методики исследования.
Применение лабораторных, в т.ч. химических и гистологических методов, позволяет решить вопрос лишь о наличии или отсутствии в исследуемом материале токсических веществ или продуктов их биотрансформации, либо обусловленных ими морфологических или иных изменений. Однако результат того или иного лабораторного исследования сам по себе не является доказательством имевшего место смертельного О., так как наличие токсических веществ в трупе или отдельных его тканях и органах, присланных для исследования, может быть обусловлено введением их в организм в качестве лекарственных средств или с пищей в безвредных количествах, иметь место при хронических, в т.ч. и профессиональных, интоксикациях организма, при несоблюдении правил судебно-медицинского исследования трупа вследствие попадания токсических веществ в него извне и т.д. Отрицательный ответ лабораторного исследования может быть обусловлен быстрым выведением яда или продуктов ею биотрансформации из организма, неправильным выбором методики или объектов, направленных на лабораторное исследование, и т.д.
Судебно-медицинское заключение об отравлении, как причине смерти, базируется на совокупной оценке всех имеющихся в распоряжении эксперта сведений — результатов осмотра места происшествия (обнаружения трупа), исследования трупа в морге, лабораторных исследований, данных следственных и медицинских документов с учетом сведений о профессии, характере и условиях работы потерпевшего и лиц его ближайшего окружения, состоянии его здоровья незадолго до смерти, последовательности появления и динамике клинических проявлений отравления., сроках, объеме и характере доврачебной помощи, реанимационного пособия, проводившегося в последующем лечения.
Техника безопасности при оказании помощи пострадавшим с отравлениями
При оказании медицинской помощи пострадавшим с острыми отравлениями медицинский персонал может подвергаться воздействию различных вредных факторов, начиная с догоспитального этапа. Особенно это касается специализированных токсикологических отделений и отделений реанимации, где концентрируется основное количество пострадавшим в токсикогенной фазе отравления.
К числу вредных факторов в первую очередь следует отнести воздействие токсических веществ, выделяющихся из организма пострадавших через дыхательные пути, с поверхности кожи, с промывными водами, с рвотными массами и испражнениями. При поступлении нескольких пострадавших (групповом или массовом отравлении) могут создаться условия для возникновения ингаляционного поражения у медицинского персонала, оказывающего помощь. К наиболее опасным в этом отношении ядам относятся фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), анилин.
С целью профилактики поражения медицинского персонала необходимо немедленно удалять (сливать в канализацию) промывные воды и выделения пострадавших, а отобранный для анализа материал хранить в закрытой посуде; провести санобработку кожи пострадавших (при накожном попадании токсического вещества) проточной водой. В момент промывания желудка и санобработки целесообразно пользоваться маской-респиратором. Помещения для лечения пострадавших с отравлением должны быть оборудованы Потенциальную опасность для медицинского персонала, могут представлять возникающие острые психические расстройства (интоксикационные психозы, патологическое опьянение, обострение психических заболеваний и т.д.) сопровождающиеся агрессивными действиями. Во избежание травмирования персонала следует убрать из пределов досягаемости для пострадавших банки, бутылки, колющие, режущие и другие предметы, которые могут использоваться в качестве орудия нападения. Все пострадавшие должны постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала, а при подозрении на возможность развития острого психического расстройства необходима срочная консультация психиатра.
Фактором риска для медицинского персонала служит контакт с кровью во время проведения гемодиализа и гемосорбции, заменного переливания крови и др., когда создаются условия для заражения вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией. Поэтому все манипуляции, при которых неизбежен контакт с биологическими жидкостями, необходимо проводить в медицинских резиновых перчатках и маске-респираторе.
Отделения, где осуществляется лечение пострадавших с острым отравлением, как правило, насыщены лечебной и диагностической электроаппаратурой (электрокардиограф, электроэнцефалограф, дефибриллятор, биомонитор, аппараты для искусственной вентиляции легких, гемосорбции, гемодиализа и др.), что также создает условия повышенной опасности для медицинского персонала. Следует помнить, что открытые электрические розетки, оголенные электрические провода могут служить источником опасности не только для персонала, но и для пострадавших, в частности с острыми психическими расстройствами.