Выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы.
- Отравление угарным газом (СО).
- Ингаляционная травма выше надгортанника.
- Ингаляционная травма ниже надгортанника.
Отравление угарным газом. Пребывание в зоне огня приводит к асфиксии и/или интоксикации угарным газом. У таких больных определяется повышение уровня карбоксигемоглобина на 50% - 70% от нормы. Угарный газ относиться к гемическим ядам. СО соединяется с гемоглобином в 7 раз быстрее, чем кислород, что сопровождается тканевой гипоксией. Гипоксия вызывает тяжелое повреждение легочной ткани, но в первую очередь страдает мозг. Повышение уровеня карбоксигемоглобина до 40% - 60% сопровождается потерей сознания вплоть до комы. При уровне карбоксигемоглобина 15% - 40% наблюдаются различные расстройства ЦНС. 15% НвСО можно найти у курящих или при попадании в сферу выхлопных газов автомобиля. У пациентов с высоким содержание НвСО кожные покровы имеют розовую окраску даже на фоне тяжелой гипоксии. Учитывая трудность клинической дигностики необходимо всем пациентам, определять уровень НвСО, а при отсутствии такой возможности обязательным является проведение кислородотерапии, в тяжелых случаях оксигенобаротерапии.
Ингаляционная травма выше надгортанника. Исключая редкие случаи, такие как длительное пребывание в закрытом помещении, вдыхание продуктов горения, термическое повреждение дыхательных путей ограничивается верхними отделами. Дыхательные пути устроены таким образом, что горячие частицы сажи абсорбируются преимущественно выше голосовых связок. Повреждение горячим воздухом надгортанника и гортани сопровождается отеком, который может развиться до начала инфузионной терапии.
Ингаляционная травма ниже надгортанника. В основном ингаляционная травма ниже надгортанника имеет место при вдыхании негорячих продуктов горения, а также ядов. Именно невысокая температура вдыхаемого воздуха с примесями дает возможность пострадавшему сделать глубокий вдох. Патофизиологические изменения включают:
- повреждение активности реснитчатого эпителия,
- эритема,
- изъязвление слизистой бронхов, увеличения кровотока в зоне воспаления,
- спазм бронхов, бронхиол.
Тканевой ответ (легочной ткани) на ингаляционную травму зависит от типа повреждающего вещества. Наиболее опасными являются пары аммиака, соляной кислоты, фосген, альдегиды, окись серы.
В первые часы после травмы развивается трахеобронхит с тяжелым со спазмом и кашлем. Наиболее тяжелые случаи наблюдается при сочетании химического и термического поражения. В этом случае имеет место повышение уровня НвСО с последующим развитием АRDS (респираторный дистресс синдром взрослых). Развитие симптомов имеет лавинообразное течение. Пациент должен быть внимательно осмотрен в течении первых часов. Очевидный клинический факт, что неадекватная инфузионная терапия в плане обьема и качества может привести к гипергидратации легких. Необходим тщательный кардиомониторинг. Важным является назначение антибиотиков для профилактики пневмонии.
Диагностика, кислородотерапия и респираторный уход. Каждый пациент, у которого есть опастность интоксикации СО и /или ингаляционной травмы должен немедленно получить увлажненный кислород. Особое клиническое решение должно быть принято относительно пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, для которой гипоксия является основным стимулятором дыхания. Необходимо особое внимание уделять проявлениям острой дыхательной недостаточности и признакам нарушения проходимости дыхательных путей (шумное дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство). Появление стридорозного дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи, в противном случае, нарастание отека надгортанника и голосовых связок сделают невозможной интубацию трахеи и потребуется немедленная крикотиреотомия и в последующем трахеостомия.
После восстановления проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и оксигенации необходимо собрать анамнез. История случившегося должна выявить важные моменты:
- была ли потеря сознания,
- случилось ли это в закрытом помещении.
Определение газового состава крови, уровень карбоксигемоглобина являются обязательными исследованиями и производиться должны как можно быстрее и повторятся каждые 3 часа. Физикальные данные:
- ожоги лица, волос,
- возбуждение или резкая сонливость, одышка, цианоз ( основные признаки гипоксемии),
- нарастание одышки,
- осиплость голоса, кашель, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
- слышны ли хрипы на расстоянии,
- краснота, отек носоглотки, следы сажи в рото- и носоглотке,
мокрота с примесью сажи.
Лечение различных типов ингаляционной травмы. Отравление СО. Пациентам с высоким содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 17% показана барокамера.
Ингаляционная травма выше надгортанника. Обструкция верхних дыхательных путей наступает очень быстро. Пациентам с ожогом глотки, осиплостью голоса и стридором должна быть немедленно оказана помощь. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При поражении дыхательных путей , при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий обязательна интубация трахеи.
Ингаляционная травма ниже надгортанника. В этом случае повреждение слизистой бронхов сопровождается экспираторной одышкой, бронхореей, бронхоспазмом. Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случак развития тяжелой дыхательной недостаточности ( Ра О2 - менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O2 - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ.
Все пациенты госпитализируются в ПИТР для динамического наблюдения и лечения. В случае наличия ингаляционной травмы без тяжелой дыхательной недостаточности пациентам назначается инфузионная терапия соответствующая примерно 15% ожога и назначается следующая базовая терапия:
- антибиотикотерапия,
- преднизолон 4 мг/кг,
- ангиопротекторы ( дицинон, троксавазин, вит.С),
- эуфиллин 0,5 мл/кг.час капельно.
В протоколе инфузионной терапии, учитывая высокую опасность развития отека легкого и недопустимость падения онкотического давления плазмы, необходимо назначение нативных коллоидов спустя 8 часов от начала заболевания.
